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quarta-feira, 9 de julho de 2025

Não são cinco os valorosos guerreiros

 

Extraído do Livro O Reino dos Sensos (1)

2019/03/17

SoUno passou para os conselheiros as palavras de Siy Bila, que não havia decifrado: “três vezes três somam a força maior que sempre esteve ao lado deles, mas que não a enxergar é o mesmo que não evoluir no caminho dos homens”. Neste momento fez-se o silêncio. Os conselheiros pararam para pensar sobre as palavras da pitonisa e descobrir a resposta correta. Não era a primeira vez que Siy Bila deixava os conselheiros nesta situação.

Para Sábio San que sabia os caminhos que levavam ao futuro, a resposta veio mais rápida. Sábio San pediu a palavra e começou a desvendar o mistério. Disse Sábio San que todo o processo de melhoria teve início com três comandantes Seiri, Seiton e Seiso, mas ficou evidente que apenas os três, por melhores que fossem não seriam capazes de sozinhos, dar cabo de todo o programa.  Assim, quando Siy Bila falou de três vezes três era para que pensássemos em multiplicar a lealdade, a dedicação e a força destes três comandantes por três, somando ao grupo, mais seis comandantes. Esta soma faz nove, o resultado de três vezes três. Com isto, além dos novos comandantes já incorporados ao grupo - Seiketsu e Shitsuke – outros quatro soldados deveriam ser convocados.

Com a interpretação das palavras de Siy Bila, tudo ficou claro! Aqueles cinco comandantes seriam apenas uma parte de um exército conduzido por nove comandantes, os quais teriam o poder dos nove satélites de Saturno e a proteção de Titan, a Grande Lua.

Seiki Sei pediu a palavra. Ele lembrou o que disse a pitonisa na primeira viagem: “mas só um verdadeiro imperador pode recuperar-se a tempo e corrigir as suas falhas com a verdadeira nobreza e entendendo-se apenas como uma das partes”. Seiki Sei lembrou que SoUno, como uma das partes, teria de ser também um dos comandantes, mesmo sendo o imperador. Todos concordaram e caberia a este comandante ser o responsável de forma direta pela determinação e união. Assim foi feito e SoUno recebeu o novo nome de Shikari Yaro. O primeiro dos comandantes.

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  1. Plenamente
  2. Parcialmente 
  3. Em nada

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#qualidadetotal #sensos #programa5s #programa9s #bpf #bpx #boaspráticas

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segunda-feira, 19 de maio de 2025

Os outros “M´s” na análise de causas

 

Originalmente publicado em 3 de maio de 2018

Existem muitas maneiras de analisar a ocorrência dos desvios da qualidade e buscar encontrar as causas raízes que provocaram tais desvios. Cuidar para evitar recorrências é atividade de rotina de muitos técnicos e analistas que usam uma infinidade de ferramentas da qualidade em estudos detalhados e criteriosos.

Atenção ao "Momento" no estudo da causa raiz

Um dos muitos pontos interessantes, que eu considero como crítico, no tratamento de desvios da qualidade é a variável tempo. Em outras palavras, além dos famosos 6M’s na análise dos problemas, coloco mais um “M” que merece atenção, em outra dimensão, e que deve ser levado em conta com os demais, a saber: Materiais, Máquinas, Métodos, Mão de Obra, Medidas e Meio. Este “M” é o “M” de "momento".

Analisar a hora, o dia e o mês da ocorrência, pode nos conduzir a certos horários críticos nos quais aumentam as possibilidades de desvios; e assim, estabelecer medidas preventivas eficazes. Isso, seguramente, ode evitar possíveis recorrências.

Evitando a "Má-fé" como causa raiz

Outro “M” nos leva a casos históricos de constrangimentos que colocaram empresas e suas marcas na mídia causando prejuízos e perdas.  Este “M” está dissimulado no braço do “M” da mão de obra e, muitas vezes, é imediata e erradamente pinçado como referência na busca da causa raiz.

Colocando em exemplo:

Em março de 2015, a presença de um parafuso dentro de um frasco de suspensão oral, provocou uma grande empresa farmacêutica a recolher de maneira voluntária todas as unidades do lote suspeito. A resposta de como o parafuso foi parar dentro do frasco foi um exercício obrigatório para os técnicos da companhia.

Poderiam existir muitos indícios. Causas possíveis? Várias. Afinal, um corpo estranho em frasco de medicamento é um erro que ocorre há décadas! Em outras palavras, a empresa não estava a protagonizar o primeiro caso de parafuso dentro da embalagem primária...

Empegando os 6 “M’s”, o “M” de máquina poderia ser o escolhido, quando por questões de ajuste, uma trepidação indesejada teria provocado a queda do parafuso. O “M” de método também poderia ficar bem cotado, quando por questões de “setup” ou de liberação de linha, o desvio teve oportunidade de ocorrer.

O “M” de mão-de-obra poderia ser forte candidato se houvesse indícios de falta de treinamentos específicos.

O perigo em análise e tratamento de desvios da qualidade deste tipo é trabalhar, de imediato, com as hipóteses não declaradas de “M’s” que ficam dependuradas no “M” da mão-de-obra. Uma delas, um desvio da qualidade “plantado” pelo “M” de “Má-fé”…

...Isso mesmo! "O parafuso foi colocado propositadamente por alguém com má-fé!".

Apesar de ser o pior dos “M’s” não deve ser considerado de imediato.

Uma análise mais apurada pode indicar que a causa raiz para a ocorrência de desvios assim pode estar no “M” do "Meio", uma vez que os ambientes de trabalho sem os devidos controles propiciam ações delituosas.  Em outras palavras, uma demissão não trata a causa raiz e a empresa continua vulnerável a outros ataques do mesmo tipo!

#qualidade #desviodaquallidade

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